Cuidado médico en los EEUU

Si usted es nuevo a este país, usted habrá descubierto que nuestro cuidado medico es un poco (o quizás sumamente) diferente del cuidado medico en su país nativo. En los Estados Unidos, nosotros no tenemos medicina socializada o seguro de salud nacional. En su lugar, en orden de obtener cuidado medico, usted debe de o tener seguro de salud o pagar por el cuidado medico directamente usted mismo.

Doctores

Antes de hablar del seguro, me gustaría hablar de como nuestro sistema de cuidado de la salud es establecido. La mayoría de doctores en América deben de atender cuatro años de escuela universitaria, y pasar los exámenes y mostrar excelentes calificaciones antes de ser aceptado a un colegio medico. En el colegio medico ellos estudian por cuatro años mas después de graduarse de la escuela universitaria.

Ellos también hacen estudios clínicos en un hospital, incluyendo un año de interno, luego varios años de residente, aprendiendo bajo la supervisión de otros doctores. Ellos pueden decidirse en especializarse en una rama de medicina, tal como cardiología o ginecología, o pueden elegir el hacerse un doctor de consulta de familia o un doctor de medicina interna. Muchos doctores de medicina practican en hospitales, y en clínicas donde los pacientes son vistos como pacientes externos. Ellos pueden decidir si quieren tener un consultorio privado donde ven a los pacientes en su propia oficina (la cual puede ser compartida con otros doctores en una práctica de grupo de doctores). Pero la mayoría de los doctores también tienen privilegios de admisión en hospital locales a los que están afiliados, y pueden ayudar a admitir a un paciente muy enfermo.

Enfermeras y Asistentes Médicos

Enfermeras y asistentes médicos ayudan a los doctores a proveer cuidado de salud en hospitales, clínicas, y consultorios privados. Estos proveedores deben de ser licenciados por medio de atender una escuela universitaria (de dos a cuatro años para enfermeras depende del tipo de licencia o licenciatura) y tienen que pasar el examen de licenciatura. Ellos a menudo ven a un paciente cuando recién llegan y le preguntaran preguntas y obtendrán su historia de salud. Ellos también chequearan las señales vitales (la presión, pulso, temperatura, y el ritmo de su respiración) y le alertaran al doctor de algún síntoma fuera de lo normal o cualquier problema que hayan notado. Ellos ayudan a sacar sangre para exámenes de laboratorio si es necesario, y con procedimientos menores tales como insertar una línea intravenosa. Ellos también ayuden al doctor en ciertos procedimientos, como colocar el equipo y esterilizar la bandeja. Y si una persona es internada los enfermeras y asistentes médicos le administraran la mayoría de tratamientos que han sido ordenados por el doctor, tan bien como ayudarlo con comidas y cuidado personal.

La Sala de Emergencia

La mayoría de los hospitales tienen una sala de Emergencia en la cual admiten rápidamente a gente muy enferma para cuidado medico de emergencia. En casi todas las comunidades, el llamar al 911 le traerá una ambulancia en la cual lo transportaran a la sala de Emergencia (hay un precio por este transporte el que es normalmente cobrado a su seguro). El cuidado medico de Emergencia suele ser bastante caro, y debe de ser reservado para verdaderas emergencias.

Paramédicos, EMT, y a veces enfermeras que son sumamente cualificadas en el cuidado medico de emergencia vendrán con la ambulancia, y empezaran a administrar el cuidado de emergencia en camino al centro médico más cercano que pueda proveer cuidado adecuado. Por ejemplo, una víctima de un incendio puede ser puesta en ruta al hospital más cercano que tenga una unidad de quemaduras, mientras que un niño puede ser llevado al hospital de Niño más cercano. En las comunidades rurales una persona con un trauma o enfermedad severa podrá ser llevada a la sala de Emergencia y estabilizada, entonces llevada por Life Flight (un helicóptero que contiene equipo y personal de emergencia) a un centro médico más grande. Life Flight también puede transportar a las víctimas de accidentes automovilísticos en áreas dónde el cuidado de la ambulancia estaría a mucho tiempo de su alcance.

El cuidado de emergencia o las clínicas del cuidado intensivo son clínicas que ven rápidamente a las personas que están enfermas, pero no tan mal como para la sala de emergencia. Si una persona no tiene un doctor de familia, estas también pueden recibir cuidado intensivo en estas facilidades. Usted usualmente debe de pagar el costo completo del cuidado en la clínica a la misma vez que los servicios son recibidos, a menos que su seguro lo pueda cubrir.

Clínicas

Alguna de los hospitales de enseñanza más grandes y los hospitales de condado tienen clínicas que proporcionan cuidado de salud a un precio reducido. Algunas áreas rurales también tienen clínicas de salud que proporcionan vacunas para familias que no puede gastar en cuidado privado o que no tiene seguro. Las clínicas ofrecen cuidado general, practicas de consulta de familia con doctores de cuidado principal, o clínicas de especialidades (como cardiología, endocrinología, o clínicas de cuidado prenatal). A menudo internos y residentes harán una rotación en la clínica por varios meses y son supervisados por doctores encargados con experiencia.

Clínicas de cuidado dental y de la vista también pueden ser afiliadas con hospitales de enseñanza y colegios médicos y dentales en muchas ciudades, y pueden ofrecer un método mas fácil de poder pagar para cuidado dental y de la vista para la persona que no tiene seguro, o a los quienes el seguro no cubre estos servicios.

Normas de Cuidado

Las normas de cuidado en hospitales, clínicas y organizaciones en los Estados Unidos son muy altas. Las regulaciones del gobierno aseguran que todo el personal sea licenciado y cualificado y que la clínica y/o el hospital cumpla con las normas para calidad. Organizaciones que licencian como el JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations) también visita hospitales. Su acreditación y valuación son dependientes de que bien ellos cumplan con estas normas universales de proporcionar cuidado.

Cuidado de Salud Preventiva

La prevención de enfermedades contagiosas es importante en los Estados Unidos. Por esta razón la vacunación regular de los niños es mandataria por ley, y un historial medico de vacunación al día es requerido en los colegios públicos cuando un niño es registrado. Estas vacunas pueden darse a intervalos durante las visitas de "cuidado de niño) y pueden ser obtenidas en clínicas del condado, departamentos locales de salud, o en la oficina del doctor de su niño.

Comprendiendo el Seguro de Salud

Muchos empresarios les proveerán con seguro de salud como un beneficio de trabajo a sus empleados, pero no todos lo hacen. Algunos empresarios de compañías mas pequeñas no proveen con seguro porque es caro y no esta a su alcance. Pero la ley federal requiere que cualquier empresario con más de 25 empleados ofrezca la oportunidad de registrarse en un plan de seguro como un HMO.

Si su trabajo le provee seguro, es un tipo conocido como seguro de grupo. Normalmente el empresario paga parte del costo y usted paga la diferencia de la prima mensual, el cual es deducido de su sueldo si usted decide tener seguro. Normalmente el seguro trabaja de esta manera: usted paga una prima mensual como seguro en caso de que se enferme. Si se enferma entonces su proveedor de seguro pagara en parte por el costo de su cuidado medico y/o hospitalización. Usted probablemente tendrá que pagar una cierta cantidad (llamada "deducible" la cual varia en diferentes planes), y también puede tener que pagar un cierto porcentaje del costo. Por ejemplo, muchos planes pagan 80% del costo de cuidado medico y se espera que la persona cubierta bajo el seguro pague el otro 20%. Usted también puede a menudo comprar lo que es conocido seguro suplemental, el cual lo ayudara a pagar el resto de 120 de los costos, o los costos no cubiertos por su seguro principal.

Cobertura de Dependientes

Algunas personas obtienen seguro al ser cubiertas por la póliza de seguro que tiene su esposo. Estas personas están enlistadas como dependientes en la póliza de su esposo, y la familia entera puede ser cubierta de esta manera. Pero la prima mensual también es más alta con el número de dependientes cubiertos.

Cobertura de COBRA

Es importante que realice que si usted deja su trabajo usted probablemente perderá su cobertura de seguro a menos que decida continuar la prima usted mismo (lo cual puede ser muy caro). Bajo las leyes federales de COBRA un empresario con más de 20 empleados debe de permitirle a un ex-empleado continuar pagando por seguro hasta por 18 meses después de haber dejado el trabajo, pero la prima será más alta después de irse del trabajo. Si usted era un dependiente cubierto bajo el seguro de su esposo, y usted enviuda o se divorcia, usted todavía puede ser cubierto por un periodo de tiempo bajo COBRA.

Algunas veces si su trabajo no le proporciona seguro, usted puede obtener precios de grupo al unirse a ciertas organizaciones (como la organización nacional de dueños de comercios pequeños), a través de una unión, o a través de grupos de comunidad. Usted puede escoger el comprar un seguro privado, pero las primas son usualmente más altas y cubre menos que una póliza de grupo.

Comprendiendo su póliza

Así usted sea cubierto por un seguro de grupo en el trabajo o usted compre su seguro privado, es importante que usted comprenda como su cobertura de seguro trabaja. Sea consiente de:

Que costos paga (y que no cubre). Esto es extremadamente importante, y que algunas pólizas de seguro son muy limitadas en lo que cubren, mientras que otras tienen una cobertura ancha. Y un plan básico tendrá una cobertura muy diferente que uno comprensivo o un plan medico principal.
Sea consiente de cual es su parte de pago o deducible por cosas como medicinas, visitas de oficina o a la clínica, procedimientos rutinarios, y cuanto su seguro cubrirá para ser internado en el hospital y el costo de exámenes de laboratorio. Sea consiente de que algunos planes de seguro no cubren medicinas, por ejemplo (o por solo un porcentaje pequeño de cu costo), y otras pueden ser muy limitadas en la cobertura de condiciones como el tratamiento de salud mental de un paciente externo. También querrá contactar a un agente de seguro y pedir por su ayuda para averiguar los diferentes beneficios y costos de diferentes tipos de cobertura.

Sobre el Cuidado Administrado

La mayoría de los planes de seguro operan bajo un sistema de "cuidado administrado". Esta es una manera de contener los costos médicos, y para ayudar a asegurar que solo los procedimientos necesarios sean hechos. Este término puede significar que antes de ver a un doctor o antes de ser admitido al hospital, su compañía de seguro debe de ser contactada para una autorización o certificación de antemano (o esto no será cubierto). Ciertos procedimientos o visitas a un especialista también deben de ser autorizadas de antemano bajo muchas pólizas, y el concepto de "costos razonables" significa que ciertos diagnósticos son clasificados un "costo razonable" que su compañía de seguro pagara por este diagnostico. Si su hospital o su doctor cobran encima de esto, usted en algunos casos será responsable por la diferencia.

Diferentes Tipos de Cobertura de Seguro

Precio por planes de servicio: Este tipo de seguro cubrirá la mayoría de los proveedores y hospitales y paga honorarios por servicios que usted recibe de ellos. Usted tendrá una cantidad deducible, o una cantidad anual que debe de pagar antes de que la compañía de seguro empiece a pagar por sus servicios (cada año, la cantidad deducible es renovaba y usted debe de pagar otra vez). Esta cantidad deducible puede variar de unos doscientos dólares a varios miles, dependiente en su póliza. Una vez que haga pagado la cantidad deducible la compañía de seguro paga la parte de los costos de servicios médicos que están cubiertos (¡acuérdese de chequear que es lo que esta cubierto!) y usted paga la diferencia. Una división típica es 80% pagado por el seguro, mientras usted paga el 20%.
Organización de Mantenimiento de Salud (HMO): Este tipo de plan de salud es pagado de antemano con una prima mensual. Provee cobertura comprensiva, lo cual significa que cubre todos los costos médicos por visitas de doctor, hospitalizaciones, exámenes de laboratorio, cuidado de emergencia, cuidado preventivo de salud como vacunas, y otros servicios proveídos por sus proveedores médicos que contratan con el HMO. Todo el cuidado medico debe de ser proveído por doctores y hospitales que tienen contracto con el HMO (la única excepción es emergencias medicas, cuando usted tiene que ser llevado a la facilidad medica mas cerca que proporciona tratamiento. En este caos, el HMO pagara).
Algunas veces usted se puede referir solo a un especialista fuera de la red si su HMO tiene cobertura de punto de servicio (POS). Si usted ve a un doctor que esta fuera de la red, usted será cubierto completamente si su doctor de cuidado principal lo refirió, o puede recibir una cobertura parcial (como 50%) si usted se refirió a si mismo. Pero si su HMO no tiene esta opción, entonces si usted se refiere solo tiene que pagar el costo completo de la visita.
Organización de Proveedor Preferido (PPO): Una organización de proveedor preferido es un tipo de compromiso entre un plan de servicio por honorarios y un HMO. Cuando usted se registra para este tipo de seguro, usted será dado una lista de "proveedores preferidos" o "proveedores de la red". Cuando usted visita uno de estos doctores la mayoría de sus costos médicos serán cubiertos bajo su seguro de salud. Y como un HMO, usted presenta su tarjeta cuando ve a un proveedor preferido (en lugar de llenar papeles cada vez). Usted también será pedido a que escoja un doctor principal de la lista de aprobados proveedores preferidos y que lo vea para sus visitas de rutina. Si usted necesita un especialista, su doctor de cuidado principal debe de ser el que lo refiera si usted quiere cobertura completa o casi completa.

Otras Cosas Que Usted Debe Saber Sobre Seguro de Salud

Algunas veces usted podrá ser cubierto por más de un plan de seguro. Por ejemplo, usted puede estar alistado como un dependiente en el seguro de su esposo, pero también puede tener su propio seguro por medio de su trabajo. El seguro que paga el porcentaje mas grande de la factura medica es considerado su seguro principal, y la otra es su seguro secundario. La mayoría de planes de seguro requiere una coordinación de beneficios, donde ambas compañías están consientes de lo que la otra cubre, y el reembolso total por cualquier procedimiento medico por ambas compañías juntas no puede ser mas de 100 por ciento.

Mientras que su seguro de salud puede cubrir cuidado medico, puede o no puede cubrir cosas como cuidado dental o de la vista (incluyendo exámenes de oculista o lentes). Es importante averiguar si estas cosas son cubiertas. A menudo un empresario le proveerá con una póliza dental suplemental, aunque esto tiene una prima mensual que es deducida de su sueldo si usted se registra. Cuidado dental preventivo (como visitas regulares al dentista, e higiene diaria) puede ayudar a prevenir problemas dentales como enfermedad de las encías o caries dentales. Un doctor de ciencias dentales puede hacer operaciones menores orales y endodoncia, tan bien como arreglar caries, hacer rayos x dentales, y proporcionar cuidado para sus dientes con la ayuda de higienistas dentales (asistentes especialmente entrenados y licenciados).

Si usted tiene una condición de salud pre-existente cuando usted se registra para el seguro (como la diabetes, hipertensión, u otras enfermedades crónicas) en algunos casos, el proveedor del seguro puede decidir negarle la cobertura, o usted puede tener que pagar una porción más alta para tener cobertura. En algunos estados, tienen seguro a su alcance aunque usted tenga una condición pre-existente ya que el estado patrocina que el seguro sea mandatario en ese estado, aunque las primas mensuales pueden ser algo altas.

Programas de Cuidado de Salud Patrocinados por el Gobierno

En general, esto sólo es disponible para los ancianos o los inválidos. Si una persona es inválida e incapaz de trabajar, o tiene mas de 65 años, ellos califican para el Seguro médico del Estado. Los pobres pueden obtener cobertura a través de Medicaid (Médico en California) el cual es administrado por el gobierno federal pero juntamente con los estados individuales.